介護保険の「特定疾病」とは?元ケアマネージャーが教える大事なコト

介護保険って聞いたことはあっても、まだまだ先の話だと思っていませんか?実は、病気によっては、40歳から給付の対象になるのです。実は身近な、介護保険の「特定疾病」について、ケアマネ経験者が解説します。



介護保険の対象は?

介護保険とは

高齢者介護を社会全体で支えるしくみとして、2000年に施行された社会保険です。40歳以上の人が介護保険料を納付することで被保険者となり、介護が必要な状態となった時には、要介護認定を受け、介護保険給付を受けることができます。

受けられるサービスは、居宅サービスとして、訪問介護(ホームヘルプ)や通所介護(デイサービス)、福祉用具貸与などがあります。また、特別養護老人ホームや、老人保健施設等の施設に入所する場合も、原則として介護保険が適用されます。

介護保険は何歳になったら使えるの?

介護保険料を納付するのは40歳からです。65歳以上の人を第1号被保険者といいます。市区町村に住所がある65歳以上の人で、保険料は、市区町村がそれぞれ定め、徴収します。平成26年の保険料の平均は、月額4,972円です。40歳以上65歳未満で、医療保険に加入している人を第2号被保険者といいます。保険料は、医療保険の各保険者が定め、医療保険料と一緒に徴収しています。

第1号被保険者は、要介護・要支援認定を受けることで介護保険の給付を受けることができます。要介護状態になった原因については問われません。一方、第2号被保険者は、要介護状態に至った原因が、介護保険法に定める「特定疾病」である場合、介護保険の給付対象となります。

つまり、介護保険はおじいちゃん・おばあちゃんだけのものではなく、40歳以上の方が要介護状態となった場合、原因によっては、介護保険が利用できるのです。



介護保険の特定疾病とは?

特定疾病となる病気は?

特定疾病は、加齢に伴って発症すると認められる病気です。現在以下の16種類が対象となっています。

①初老期認知症
②脳血管疾患
③筋委縮性側索硬化症(ALS)
④パーキンソン病関連疾患
⑤脊髄小脳変性症
⑥多系統萎縮症
⑦糖尿病性の神経障害・腎症・網膜症
⑧閉塞性動脈硬化症
⑨慢性閉塞性肺疾患
⑩変形性関節症
⑪関節リウマチ
⑫後縦靭帯骨化症
⑬骨折を伴う骨粗しょう症
⑭脊柱管狭窄症
⑮早老症
⑯がんの末期

の16種類です。(2015年11月現在)
これらは厚生労働省の選定基準に基づき、追加・見直されることもあります。

参照:厚生労働省「特定疾病の選定基準の考え方」

出典:

www.mhlw.go.jp

自分にはまだまだ先の話と思ったアナタへ。

平成24年度に要介護認定を受けた人は全国で約561万人、そのうち第2号被保険者は約15万4千人と、2.7%です。パーセンテージにするとごくわずかですね。それに、聞いたこともない病気がほとんどだし、やっぱり自分にはまだまだ先の話と安心された方もいるかもしせません。

では、どんな疾患で要介護認定を受けられる方が多いのでしょうか。

一番多いのは、脳血管疾患で45%を占めています。次に末期がん18.1%、初老期認知症が9.0%と続き、上位3つの疾患で7割以上を占めています。

若い友人が脳梗塞で倒れた、同級生が末期がんで余命わずかだという話を聞かれたことがあるかもしれません。いずれも、30代、40代の私たちのすぐ近くに迫っている病気なのです。

身近な特定疾病トップ3

第1位|脳血管疾患

動脈硬化を原因として生じる疾患で、脳出血、脳梗塞等があります。

<脳出血>
脳の血管から出血することで発症します。一般に頭痛、悪心、嘔吐をもって始まり、しだいに意識障害が進み、昏睡状態になります。半身の片麻痺を起すことが多く、感覚障害、失語症、失認、先行、視野障害等が見られます。

<脳梗塞>
脳動脈が血栓のために詰まって血流が止まってしまう病気です。数時間から2日ほどかけて血流が止まる脳血栓と、日中活動時に突発的に血管をふさぐことで起こる脳塞栓があります。脳出血と同様に、片麻痺や失語症などの重篤な後遺症がみられます。

第2位|がん末期

がんのうち、治癒を目的とした治療に反応せず、進行性かつ治癒困難な状態をいいます。治癒困難な状態とは、おおむね余命が6か月程度であると判断される場合を指します。なお、現に抗がん剤等による治療が行われている場合であっても、症状緩和等、直接治癒を目的としていない治療の場合は治癒困難な状態にあるものとしています。

第3位|初老期認知症

初老期認知症には、アルツハイマー型認知症・脳血管性認知症・レビー小体病の3つがあります。

<アルツハイマー型認知症>
脳の萎縮によって認知機能の低下が著しく生じる疾患です。記憶障害、思考および判断力の低下、見当識障害、失行・失認・失語など、ある領域の能力を失う「巣症状」を生じます。周辺症状として、さまざまな心理・感情・行動の障害が起きます。初期にはうつ状態や妄想、中期には徘徊、興奮、暴力など激しい精神状態、末期には人格変化、無言・無動となることもあります。

<血管性認知症>
脳梗塞や脳出血によって脳細胞が部分的に壊死したために生じる認知症です。初発症状として物忘れで始まることが多く、まだら認知症であることが特徴です一般に、記憶障害はかなりあっても、判断力は保持されており、人格の崩壊は生じにくいです。脳卒中による片麻痺や失語症を伴うこともあります。

<レビー小体病>
脳にレビー小体と呼ばれる物質が付くために生じると考えられています。進行性の認知症の症状に加え、パーキンソン症状(手足のふるえ、筋肉が固くなる、動作が緩慢になる、すくみ足などの歩行障害が起きるなどの症状)と幻視がみられます。



どうすれば、介護保険が使えるの?

上記のような特定疾病により、寝たきりや認知症等で常時介護を必要とする状態(要介護状態)になった場合や、家事や身支度等の日常生活に支援が必要になった状態(要支援状態)になった場合に、介護保険による介護サービスを受けることができます。

あまり考えたくない話ですが、自分や自分の大切な人に介護が必要になった時、いったいどうしたら介護保険を利用できるのでしょうか。

意外に身近な「介護保険の窓口」

介護保険の保険者は、お住まいの市区町村です。介護サービスを希望する場合は、まず、要介護認定を受ける必要がありますので、市役所の窓口に、要介護認定申請をします。

本人が市役所に行けない場合、他の人が代行申請することができます。家族はもちろんのこと、居宅介護支援事業者(ケアマネージャー)や地域包括支援センター、介護保険施設等でも代行申請することができます。

すでに受けたいサービスや入所したい施設がある場合は、希望の施設を訪ねてみてもいいですが、おすすめは地域包括支援センターです。

地域包括支援センターってなあに?

要介護認定の代理申請だけでなく、地域における介護相談の最初の窓口となるのが「地域包括支援センター」です。高齢者が住み慣れた自宅や地域で生活できるように、必要な介護サービスや保健福祉サービス、その他、日常生活支援などの相談に応じます。

地域包括支援センターは、原則市町村に1ヵ所以上設置することになっていますが、定数に決まりはなく、市町村によっては10ヵ所以上配置している所もあります。(複数の市町村が広域連合を組織し共同で設置する場合もあります。)

各センターには、専門職員として社会福祉士・保健師・主任ケアマネジャーが配置され、主に地域内に住む高齢者の「総合相談」「介護予防」「サービスの連携・調整」などの業務を行ないます。

自分や自分のまわりの人が元気なうちから、お住まいの地域の地域包括支援センターがなんという名前でどこにあるかくらいは、知っておいて損はないでしょう。

意外に知らない、介護保険以外の制度

障害者手帳を取得せよ

第2号被保険者で要介護認定を受ける場合、身体機能の低下による要介護状態であれば、身体障害者手帳を取得できる可能性があります。また認知症により、精神状態の低下があれば、精神障害者保健福祉手帳を取得できる可能性があります。

障害認定の申請についての説明はここでは割愛します。窓口は介護保険と同じ、市区町村ですが、「高齢福祉」と「障がい福祉」で別の窓口であることが多いので、介護保険の申請に訪れたからといって、障がい者手帳の説明をしてもらえることは少ないです。自分から問い合わせてください。

とはいっても、特定疾病により入通院されていれば、病院のケースワーカーから制度の紹介をしてもらえますので、心配は無用です。障害者手帳を取得することで、障害等級によっては障がい年金や医療費等の各種減免も受けられますので、必ず取得手続きをすることが重要です。

障害福祉サービスってどんなもの?

障害者手帳をお持ちの方は、障害者総合支援法の対象となり、障害区分により障害福祉サービスを受けることができます。介護保険と同じように、市区町村に区分認定申請をし、認定を受けることでサービスが利用できます。

介護保険と同様に、居宅サービスと施設サービスの給付がありますが、内容は障害特性によって一部異なるものがあり、特に、就労支援や自立訓練のための通所サービスがあるところが特徴的です。

基本的に、介護保険の認定を受けた第2号保険者の場合は、介護保険サービスを優先して利用することになりますが、これがしばしば、課題となることがあります。ホームヘルプや訪問看護では、どちらの制度を使っても受けられるサービスは同じ場合もありますが、例えば通所サービスでは、同じ「デイサービス」であっても、高齢者向けのデイサービスと、若い障害者に向けたデイサービスでその内容が変わることは、想像に難くないですよね。利用する方にとっても、お年寄りに交じって介護を受けるのは嫌、という方も少なくありません。

また、介護保険は、全国一律で、要介護度により受けられるサービスが一定量に決められています。しかし、障害福祉サービスは、市区町村の裁量で、その人に必要なサービス内容や量を給付することを決めることになっています。場合によっては、介護保険よりも、多くのサービス量を使うこともできます。

すでに障害者手帳をお持ちの場合は、安易に介護保険サービスを利用せずに、障害福祉サービスの内容をよく調べてから、介護保険の要介護認定を受けられることをおすすめします。

介護保険と障害福祉サービス利用の裏ワザ1

介護保険の申請をすると、障害福祉サービスが一切使えないかというと、そういうわけではありません。例えば、前述の障害福祉制度でしか利用できない通所サービス等の給付は、市区町村から必要性を認められれば、介護保険に上乗せして利用できることもあります。

私がケアマネージャーをしていた時の事例を紹介します。

40代男性のAさんは、独身で会社生活を送っていましたが、脳血管疾患により要介護3の認定を受けました。片麻痺で高次機能障害を発症しました。高次機能障害は、脳の認知機能に損傷を受けたことにより、記憶障害や失語症、社会的行動障害などを伴う障害です。

Aさんと、介護者である60代のお母様が、退院後在宅生活を送ることができるように、まずは介護保険の住宅改修や訪問介護サービスを利用して生活していましたが、しばらくして生活が落ち着くと、Aさんもお母様も、日中の活動を希望されるようになりました。Aさんは、会話がままならないこともありますが、「仕事に戻りたい」とはっきり言われます。お母様は、「気分転換にデイサービスに行ってほしい」と言われますが、私は、高齢者と一緒に健康体操をすることが、Aさんの新しい仕事であってはならないと思いました。

そこで、障害福祉分野の専門家である相談支援専門員と連携をとり、障害福祉サービスの就労支援事業所を利用することになりました。Aさんの新しい仕事は、メール便の仕分け作業だそうです。再び社会に戻れたことがAさんの生活の喜びでもあり、残存機能のリハビリにもつながります。

介護保険と障害福祉サービス利用の裏ワザ2

障害特性によっては、介護保険のサービス量だけでは、自立した日常生活を送ることができない場合があります。

筋委縮性側索硬化症(ALS)は、特定疾病であり、難病指定をされている病気です。全身の筋力が次第に衰えていき、運動機能が失われますが、重度になると痰の吸引のために常時見守りが必要になります。

このような障害の場合は、介護保険のサービスを使い切った不足分を、障害福祉サービスで補てんするよう、給付の申請をすることができるのです。

このような事例は数も少なく、介護保険の専門家であるケアマネージャーや地域包括支援センターの職員もあまり知らない場合もあります。

ケアマネージャーだけでなく、障害福祉の専門家、それに医療の専門家にも相談し、さまざまな視点を持った専門家チームを作るのが特定疾病を抱える人の介護における理想ではないでしょうか。

備えて安心の介護保険と特定疾病

話が少し飛躍しましたが、40代からでも特定疾病により介護が必要になった時には、介護保険の対象になること、それに障害福祉サービスも利用できることを知っておいていただければ、安心できるかと思います。

ただ、若くして要介護状態になることを防ぐことは、不可能ではありません。特に、第2号被保険者の5割弱を占めている脳血管疾患は、生活習慣病といわれています。 他にも、糖尿病性の腎症・神経障害・網膜症は、生活習慣病である糖尿病が進行して起こる病気です。

偏食、運動不足、喫煙、ストレス…これらが生活習慣病につながるといわれています。今のうちから、生活を見直していくことが、特定疾病発病を防ぐ大きな対策です。教科書どおりではありますが、バランスのとれた食事と、適度な運動、笑いある生活で、できる限り長く健康でいたいものです。